Alle artikelen
Wetenschappelijk (Onderzoek)

Kennis Transfer Sportgezondheidszorg. Een praktische leidraad voor kennistransfer tussen onderzoek en praktijk binnen de sportgezondheidszorg

01 april 2014 in Algemeen , Beleid, Preventie

J. Nauta, L. Oskam, N. Voogt, A. Bruinsma, C.F. Finch, E. Verhagen
De wetenschappelijke kennis over de preventie en behandeling van sportblessures is de afgelopen decennia exponentieel toegenomen. Echter implementatie van verkregen resultaten naar de praktijk blijkt nog lastig. Om vooruitgang te boeken en het gat tussen onderzoek en praktijk te overbruggen, is het KennisTransfer Sportgezondheidszorg (KTS) ontwikkeld.
Onderzoek, verschenen in Sport & Geneeskunde, 2, 2014. J. Nauta, L. Oskam, N. Voogt, A. Bruinsma, C.F. Finch, E. Verhagen. Trefwoorden: Kennistransfer, implementatie, sportgezondheidszorg, KTC, Kennis Transfer Sportgezondheidszorg

Samenvatting

De wetenschappelijke kennis over de preventie en behandeling van sportblessures is de afgelopen decennia exponentieel toegenomen. Echter implementatie van verkregen resultaten naar de praktijk blijkt nog lastig. Om vooruitgang te boeken en het gat tussen onderzoek en praktijk te overbruggen, is het KennisTransfer Sportgezondheidszorg (KTS) ontwikkeld. Het KTS biedt een leidraad om deze praktische vertaalslag te maken en is specifiek ontwikkeld voor gebruik door zowel wetenschap als praktijk. Het KTS bestaat uit componenten van bestaande conceptuele kennistransfer modellen, geïntegreerd in een praktisch hulpmiddel. Het KTS behelst vijf stappen voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van praktische, duurzame en evidence-based producten. Binnen deze stappen gaan wetenschap en praktijk in gezamenlijkheid op zoek naar wetenschappelijke onderbouwde antwoorden op praktische vraagstukken.

Summary

The scientific backing of prevention and treatment of sports related injuries has grown exponentially over the past decades. Evidence of effectiveness, however, does not equal successful implementation. To progress the field further and make good use of available evidence, practical tools are needed to bridge the gap between research and practice and to truly unite effectiveness and implementation evidence. This paper describes the Knowledge Transfer Scheme that integrates existing implementation research frameworks into a tool which has been developed specifically to bridge the gap between knowledge derived from research on the one side and evidence-based usable information and tools for practice on the other. The KTS can be used by both science as well as practice and links both intertwined fields to provide science based solutions for practical problems.

Achtergrond

De wetenschappelijke kennis over de preventie en behandeling van sportblessures is de afgelopen decennia exponentieel toegenomen.1 Puur op basis van beschikbare kennis uit onderzoek kunnen we de kans op een groot aantal blessures binnen een breed scala aan sportieve activiteiten effectief reduceren. Brede implementatie van (kosten)effectieve preventie- en behandelprogramma's in de praktijk is niet makkelijk.2,3 Daarom is het van belang dat er meer aandacht wordt besteed aan effectieve vertaling van resultaten uit wetenschappelijk onderzoek naar de praktijk; oftewel kennistransfer.4-6

De afgelopen jaren zijn er verschillende conceptuele modellen ontwikkeld die effectieve kennistransfer beschrijven en onderzoek naar kennistransfer ondersteunen.5-8 Helaas gaat het hierbij primair om richtlijnen voor onderzoek. Kennis over effectieve kennistransfer betekent echter niet dat werkzame interventies ook daadwerkelijk naar de praktijk worden vertaald. Hiervoor is altijd nog een aparte actie nodig.9 KennisTransfer Sportgezondheidszorg (KTS) biedt een leidraad om deze praktische vertaalslag te maken. Het KTS is ontwikkeld door de VSG in samenwerking met onderzoekers met expertise op het gebied van kennistransfer in de sportgezondheidszorg. Het KTS bestaat uit componenten van bestaande conceptuele kennistransfer modellen, geïntegreerd in een praktische methode voor de ontwikkeling van praktische, duurzame en evidence-based producten (Figuur 1). Hiermee is het KTS een hulpmiddel geworden dat door zowel de wetenschap als de praktijk kan worden ingezet om praktische problemen op te lossen met wetenschappelijke kennis.

Dit artikel is een vertaling van het originele KTS artikel dat in het afgelopen jaar in het British Journal of Sports Medicine is verschenen.10 Middels deze Nederlandse vertaling beogen we de KTS-methodiek ook in Nederland onder de aandacht te brengen, zodat ook de Nederlandse sportgezondheidszorg van deze tool kan profiteren. Het KTS is opgesteld als een methodiek die door iedereen gebruikt kan worden. Dit artikel beschrijft de gedachte achter de KTS-methodiek en geeft een overzicht van de te nemen stappen. Het KTS is slechts een pragmatische aanpak waarin samenwerking tussen praktijk en wetenschap wordt nagestreefd. Het staat de gebruikers vrij om binnen de randen die in dit artikel worden gepresenteerd het KTS naar eigen inzicht te gebruiken en in te vullen.

Figuur 1. De vijf stappen van het KennisTransfer Sportgezondheidszorg (KTS)

Een bottom-up en top-down benadering

Over het algemeen volgen letselpreventieve onderzoeken een top-down benadering, waarbij gebruik wordt gemaakt van stappen benoemd in de preventiecyclus.11 Binnen deze benadering wordt eerst een blessureprobleem beschreven op basis van incidentie en ernst. Vervolgens wordt de etiologie van het blessureprobleem ontrafeld om tot preventieve maatregelen te komen. Als deze preventieve maatregelen effectief blijken, dan worden deze vertaald naar de praktijk. Deze vertaling volgt de stappen van bijvoorbeeld het TRIPP model6, wat kan worden beschouwd als een toevoeging op de preventiecyclus. TRIPP6 houdt rekening met de praktische context bij het implementeren van blessurepreventieve maatregelen door bijvoorbeeld het gedrag van atleten in relatie tot het blessureprobleem en de effectieve interventie te expliciteren.

Omdat het bij het gebruik van de preventiecyclus belangrijk is dat er een wetenschappelijke basis is voor een preventieve maatregel, wordt de mogelijke impact van een interventie in de praktijk verkleind.9 Een interventie wordt immers alleen ontwikkeld en geëvalueerd vanuit het perspectief van de onderzoeker. Hierbij wordt dus kennis ontwikkeld die vertaald moet worden naar de praktijk. Omdat onderzoekers de praktijk willen verbeteren met hun wetenschappelijke kennis is dit een duidelijke top-down benadering. Deze aanpak is onmisbaar, omdat het kan leiden tot nieuwe inzichten en verbeterde behandelingen. Maar als de evidentie er al is, dan is er ook een mogelijkheid voor een bottom-up benadering - professionals uit de praktijk dragen dan het probleem aan, waar vervolgens een interventie voor wordt ontwikkeld op basis van (al beschikbare) wetenschappelijke informatie.9,11

Het KTS bestaat uit vijf verschillende stappen (zie figuur 1) met daarin zowel de bottom-up als de top-down benadering. Bottom-up kennisoverdracht start met een vraag of een probleem vanuit de praktijk (stap 1). Hierna wordt, in stap 2, naar passende wetenschappelijk bewezen interventies gezocht die het probleem oplossen. Bij een top-down benadering wordt gestart met stap 2 van het KTS. Hierbij wordt er wel vanuit gegaan dat het onderliggende probleem al is beschreven, bijvoorbeeld door wetenschappers die een probleem willen onderzoeken. Het kan noodzakelijk zijn om weer terug te gaan naar stap 1 van het schema om het probleem, de context en de populatie verder uit te werken. In stap 2 kan vervolgens alle informatie worden geïntegreerd om tot een volledige beschrijving van het probleem te komen. De vijf stappen van het KTS zijn schematisch weergegeven in tabel 1. In het vervolg van dit artikel zullen de vijf stappen gedetailleerd worden beschreven.

Tabel 1: Uitgebreide uitleg van de vijf stappen van het KennisTransfer Sportgezondheidszorg (KTS).

Stap 1 - Probleemschets

Tijdens de eerste stap van het KTS wordt het 'probleem' zoals dat in de praktijk wordt ervaren beschreven. Het is belangrijk dat binnen stap 1 van het KTS niet alleen het probleem helder wordt beschreven, maar dat ook duidelijk wordt waarom het probleem moet worden opgelost.
De eerste fase van de probleembeschrijving bestaat uit twee delen (1) een wetenschappelijke, epidemiologische, en gedragsmatige beschrijving van een risicogroep of
gemeenschap met bijbehorende uitdagingen, en (2) een eerste poging om inzicht te krijgen in de praktische context en maatschappelijke impact van het probleem.

Het eerste deel van de probleembeschrijving is gelijk aan het begin van de 'sequence of prevention'11 en het TRIPP framework.6 Dit vormt de wetenschappelijke onderbouwing van de probleemschets.

Het tweede deel van de probleemschets plaatst het probleem in een bredere context. Er wordt een beschrijving gegeven van de impact die een bepaald gezondheidsprobleem heeft op de kwaliteit van leven, met daarbij een beschrijving van bijbehorende gedragsmatige en omgevingsafhankelijke oorzaken en (waar mogelijk) determinanten hiervan.
Stap 1 van het KTS is globaal gebaseerd op de 'needs assessment' stap van het 'Intervention Mapping (IM) protocol'.12 Dit protocol wordt veel gebruikt bij het ontwikkelen van gezondheidsbevorderende programma's en bestaat uit zes verschillende stappen. In deze stappen wordt een pad geschetst voor de herkenning van een probleem naar het identificeren van een gedragsmatige oplossing. Het grote verschil tussen KTS en IM is dat IM wordt gebruikt voor de ontwikkeling van een nieuwe interventie terwijl KTS als basis wordt gebruikt om te zoeken naar bestaande effectieve interventies die passen bij een probleem in de populatie.

Stap 2 - Verzamelen en beschrijven van wetenschappelijke kennis

De tweede stap is gericht op het verzamelen en beschrijven van het wetenschappelijke bewijs om het probleem, dat is geschetst in stap 1, op te lossen. Idealiter wordt dit gedaan middels een systematische review. Hierbij dient de probleemschets van stap 1 als input voor de PICO vraagstelling (patient problem or population (P), intervention (I), comparison (C) and outcome(s) (O)). Let wel, er zijn al veel reviews gepubliceerd en er hoeft dus ook niet voor elk probleem een nieuwe beschrijving te komen van het beschikbare bewijs. Het kan ook lonen om op zoek te gaan naar bestaande reviews.

Om te weten of het beschikbare wetenschappelijke bewijs voldoende evidentie heeft om daadwerkelijk het probleem op te lossen, moet er een beschrijving worden gegeven van de verwachte toename in gezondheid na implementatie van een bewuste interventie. Dit moet zowel op individueel niveau (bijvoorbeeld een afname in blessurerisico, een afname in restverschijnselen na een letsel, toegenomen prestatie, snellere terugkeer in het veld) als op gemeenschapsniveau (bijvoorbeeld afname in (economische) last van een blessure, toename in sportparticipatie, afname in gebruik van zorg) zorgvuldig beschreven worden.13 Dit is extra belangrijk als er meerdere programma's of interventies beschikbaar zijn. De beslissing over welke interventie, of welk onderdeel daarvan, wordt gebruikt, wordt op een later moment in het KTS genomen. Het komt regelmatig voor dat een interventie effectief is gebleken in een andere context, sport of populatie. Dit heeft uiteraard invloed op de te verwachten impact van een interventie. Ten slotte is het raadzaam om professionals uit de praktijk, clinici en andere experts zoals auteurs van relevante artikelen te raadplegen. Deze kunnen aanvullingen geven die van belang zijn bij de uiteindelijke keuzes en implementatie.

Naast evidentie over de te verwachten gezondheidswinst is ook informatie nodig over de context en eventuele procesmatige uitkomsten van voorgaand onderzoek. Het is eerder al genoemd dat evidentie verkregen kan zijn in een andere setting, bij een andere sport of andere doelgroep. Daarnaast hangt de implementatie van een interventie af van de betrokken stakeholders, daarvan moet dan ook een inventarisatie worden gemaakt.14 Uiteindelijk zullen deze inspanningen resulteren in een duidelijk overzicht van de aanknopingspunten voor implementatie, maar ook van onderdelen die minder goed bij de context van het probleem passen. Dit overzicht kan vervolgens gebruikt worden om betrokkenen te identificeren die onmisbaar zijn voor het succesvol implementeren van een interventie. Deze sleutelfiguren worden vervolgens uitgenodigd om in de volgende stap deel te nemen aan de KennisTransfer Groep.15

Stap 3 - Kennistransfer groep

De eerste twee stappen van het KTS zijn vooral theoretisch en beschrijvend van karakter. Vanaf stap drie zal alle verzamelde informatie worden omgezet naar een praktisch 'product'.

KTS groep

Daarvoor wordt een KennisTransfer Groep (KTS groep) opgezet. Deze groep bestaat uit de uiteindelijke gebruikers van het product, stakeholders uit de praktijk (geïdentificeerd bij stap 2) en onderzoekers met expertise op het gebied van het (letsel)probleem. Daarnaast is een onafhankelijke voorzitter nodig, die niet betrokken is geweest bij het uitwerken van het idee en de inhoud van de interventie. Deze zal de discussie rondom verdere uitwerking van het KTS in goede banen leiden.

Bezetting KTS groep

Idealiter zou een KTS groep bestaan uit tenminste twee eindgebruikers, twee onderzoekers met verschillende achtergronden (fundamenteel en epidemiologisch), twee (sport)artsen (of andere clinici), aangevuld met vertegenwoordigers van andere stakeholders. Het betrekken van de uiteindelijke gebruikers bij de ontwikkeling van een interventie is nieuw in de sportgeneeskunde10,15, maar standaard in bijvoorbeeld de gezondheidsbevordering.16-18

Een KTS groep moet aan de ene kant niet te groot zijn om een open discussie te stimuleren, maar aan de andere kant moeten wel alle betrokkenen een stem hebben. Bij het zoeken naar een balans in aantal deelnemers aan een KTS groep moeten de uiteindelijke gebruikers (atleten), sportmedische zorgverleners en onderzoekers zwaar meewegen. In sommige gevallen zal een interventie zich niet alleen richten op atleten, bijvoorbeeld bij een aanpassing van spelregels, nieuwe behandelprotocollen of EHBO-richtlijnen. Echter, omdat het doel van het te ontwikkelen 'product' primair is gericht op het optimaliseren van de gezondheid van de atleet is de stem van de atleet erg belangrijk in een KTS groep.

KTS groep versus focusgroep

De opzet van een KTS groep is vergelijkbaar met de focusgroepen die worden gehouden bij andere methodes zoals IM.12 De IM focusgroepen worden echter alleen gebruikt door de onderzoekers om informatie in te winnen vanuit een specifieke populatie. Deze informatie wordt vervolgens gebruikt om een interventie te ontwikkelen. Een KTS groep werkt anders, omdat de groep gezamenlijk de verantwoordelijkheid draagt voor het proces. Elke deelnemer wordt betrokken bij zowel de discussie als de ontwikkeling van het eindproduct dat geïmplementeerd gaat worden (stap 4).

Stappen van de KTS groep

Een KTS groep komt meerdere malen bijeen, maar het aantal sessies hangt af van de discussie binnen de groep en hoe de ontwikkeling van het 'product' verloopt (stap 4). Afspraken over de doelen en het verwachte proces van een KTS groep worden besproken tijdens de eerste bijeenkomst. Tijdens deze bijeenkomst kunnen verwachtingen worden geformuleerd en eventuele onduidelijkheden worden opgehelderd.

Het KTS combineert de top-down en bottom-up benaderingen om de implementatie te verbeteren

De eerste taak van een KTS groep is de bespreking van de probleemschets en beschrijving van de evidentie zoals verzameld bij stap 1 en 2. Het doel is om te bepalen of beide stappen helder en volledig zijn beschreven, en om hierover consensus te bereiken binnen de groep. Daarvoor wordt samen met de eindgebruikers en andere stakeholders gekeken naar de manier waarop het probleem in de praktijk wordt ervaren. Als dat nodig is kan ervoor gekozen worden om aanvullende informatie in te winnen bij collega's en andere experts. Het is uiteraard van belang dat de evidentie ook wordt getoetst op mogelijke twijfels, bereidheid of onwetendheid binnen de brede implementatiecontext en onder de professionals uit de praktijk.
Na bespreking van de stappen 1 en 2 is het mogelijk dat een KTS groep besluit dat er betrokkenen missen of juist overbodig zijn binnen de groep; een stakeholdersanalyse. Het is dan ook zeker niet zo dat de KTS groepssamenstelling bij aanvang van een project vaststaat, de groepsgrootte en samenstelling kan naar verloop van tijd veranderen. Dankzij een KTS groep is het mogelijk dat alle betrokkenen de kans krijgen om hun kennis, die van doorslaggevend belang is voor de implementatie van het uiteindelijke product, met anderen te delen.9,15

Stap 4 - Productontwikkeling

Het uiteindelijke doel van het KTS is dat de effectieve interventies die oplossingen bieden voor een probleem worden omgezet naar bruikbare, duurzame en praktische producten. Als dit 'product' wordt ontwikkeld vanuit een top-down benadering (met een onderzoekersbril), in plaats van bottom-up, dan is het niet verwonderlijk dat atleten een interventie niet gebruiken. Het is dan ook de taak van de KTS groep om de eindgebruiker gedurende het gehele proces voor ogen te houden. Omdat voor ieder praktisch probleem andere passende (wetenschappelijke) interventies beschikbaar zijn, is er geen eenduidige aanpak van stap 4 mogelijk.

Het uiteindelijke 'product' wordt, in het kader van het KTS, gedefinieerd als de vorm waarin het beschikbare bewijs wordt gepresenteerd aan de eindgebruikers. Het KTS product hoeft daarom ook niet iets tastbaars (commercieels) te zijn (zoals een nieuwe helm met een mooie vorm). Het eindproduct kan alles zijn wat gebaseerd is op effectieve interventies en daarnaast direct toepasbaar is in de praktijk. Voorbeelden hiervan zijn (1) sport-, of setting specifieke oefenprogramma's; (2) aanpassing van spelregels rondom gebruik mondbeschermers bij veldhockey; (3) wijzigingen in het beleid rondom defibrillators bij amateurvoetbalclubs; (4) EHBO-richtlijnen voor medische staf; (5) instructies voor de voorbereiding op een evenement, specifiek gericht op ongeorganiseerde (amateur)sporters. Ook al is elk product anders, om het product te kunnen evalueren bij KTS stap 5 zal er toch een aantal essentiële factoren van het product moeten worden beschreven. Deze zijn:

  • wat is het doel van het product?;
  • voor wie wordt het pakket ontwikkeld?; en
  • in welke context moet het product gebruikt worden?

Stap 5 - Evaluatie

De evaluatie van een KTS product draait om de adoptie in de dagelijkse praktijk. Omdat een KTS product is ontwikkeld op basis van bewezen (componenten van) interventies, is het niet nodig om de effectiviteit opnieuw te bepalen. Of het ontwikkelde product daadwerkelijk geschikt is voor de context moet nog wel worden nagegaan. Hiervoor bestaan verschillende methodes, maar wij raden het RE AIM framework aan.14,19 RE AIM is ontwikkeld door Glasgow et al.19 en oorspronkelijk bedoeld voor de evaluatie van de impact van leefstijlinterventies op de volksgezondheid. RE AIM beschrijft vijf samenhangende dimensies die samen de vertaalbaarheid en toepasbaarheid van een programma bepalen.
RE AIM is goed bruikbaar om het KTS te evalueren omdat het zich specifiek richt op de implementatie van het product binnen de eigen context. Zo kan het worden toegepast op ieder KTS product, ongeacht of het product is ontwikkeld voor gebruik door atleten, coaches, (sport)artsen of beleidsmedewerkers.14

Discussie / conclusie

Als een onderzoek uitwijst dat een interventie effectief is, betekent dit niet meteen dat de implementatie ervan ook succesvol is. Om daadwerkelijk de gezondheid van het actieve individu te beïnvloeden is meer aandacht nodig voor het implementeren van effectieve interventies in de praktijk.2-4,9 In de afgelopen jaren is er een aantal conceptuele modellen ontwikkeld om de implementatie van blessurepreventieprogramma's te verbeteren.5-8 Deze modellen zijn ontwikkeld voor implementatieonderzoek, maar zijn minder geschikt voor de daadwerkelijke vertaling van onderzoeksresultaten naar de praktijk. Daarnaast wordt binnen deze modellen vooral gebruik gemaakt van wetenschappelijke kennis over de effectiviteit van programma's, zonder aandacht voor de wensen van de atleet. Hierbij wordt dus geprobeerd om top-down onderzoeksresultaten te vertalen naar de wensen van de uiteindelijke gebruiker. Deze aanpak bleek in leefstijlonderzoek al niet succesvol te zijn.3 Om het gat te dichten tussen onderzoeksresultaten aan de ene kant en waardevolle informatie en tools uit de praktijk is het KTS ontwikkeld. Met het KTS worden problemen die gesignaleerd worden in de praktijk gecombineerd met wetenschappelijk bewezen effectieve oplossingen. Hierdoor ontstaat een bruikbaar product dat specifiek is ontwikkeld voor gebruik binnen een bepaalde context. Kortom, het KTS combineert de top-down en bottom-up benaderingen om de implementatie te verbeteren.
Het huidige artikel beschrijft slechts de verschillende stappen van de KTS methodiek. De methodiek wordt momenteel toegepast en praktische voorbeelden van producten ontwikkeld uit de hier gepresenteerde methodiek zijn nog niet te geven. Er zijn in de aanloop naar de beschreven KTS methodiek wel verschillende KTS cirkels geïnitieerd. Uit deze processen hebben we lering getrokken om tot de huidige beschreven methodiek te komen. We hopen in de nabije toekomst ook productontwikkelingen te kunnen beschrijven aan de hand van de KTS stappen. Gaandeweg zullen dan beperkingen en onjuistheden aan het licht komen, waarna de KTS methodiek kan worden aangepast of nader worden beschreven. Echter, dit kan pas als de methodiek in een bredere praktische context wordt gebruikt.

Referenties

  1. Shrier I, McBain K, et al. The prevention of sport injury: an analysis of 12 000 Published Manuscripts. Clinical Journal of Sport Medicine 2010;20:407-12.
  2. Verhagen E, Finch CF. Setting our minds to implementation. Br J Sports Med 2011;45:1015-6.
  3. Verhagen E, van Stralen M, Mechelen WV. Behaviour, the key factor for sports injury prevention. Sports Med 2010;40:899-906.
  4. Verhagen E. If athletes will not adopt preventive measures, effective measures must adopt athletes. Curr Sports Med Rep 2012;11:7-8.
  5. Timpka T, Ekstrand J, Svanström L. From sports injury prevention to safety promotion in sports. Sports Med 2006;36:733-45.
  6. Finch CF. A new framework for research leading to sports injury prevention. J Sci Med Sport 2006;9:3-9.
  7. van Tiggelen D, Wickes S, Stevens V. Effective prevention of sports injuries: a model integrating efficacy, efficiency, compliance and risk taking behaviour. Br J Sports Med 2008;42:648-52.
  8. Tugwell P, Bennett KJ, Sackett DL, et al. The measurement iterative loop: a framework for the critical appraisal of need, benefits and costs of health interventions. J Chronic Dis 1985;38:339-51.
  9. Hanson DW, Finch CF, Allegrante JP, et al. Closing the gap between injury prevention research and community safety promotion practice: revisiting the public health model. Public Health Rep 2012;127:147-55
  10. Verhagen E, Finch CF, Voogt N, et al. A knowledge transfer scheme to bridge the gap between science and practice: an integration of existing research frameworks into a tool for practice. Br J Sports Med Published Online First: 11 June 2013. doi:10.1136/bjsports-2013-092241.
  11. Mechelen WV, Hlobil H, Kemper HC. Incidence, severity, aetiology and prevention of sports injuries. A review of concepts. Sports Med 1992;14:82-99.
  12. Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G. Intervention mapping: a process for developing theory- and evidence-based health education programs. Health Educ Behav 1998;25:545-63.
  13. Hannes K, Goedhuys J, Aertgeerts B. Obstacles to implementing evidence-based practice in Belgium: a context-specific qualitative evidence synthesis including findings from different health care disciplines. Acta Clin Belg 2012;67:99-107.
  14. Finch CF, Donaldson A. A sports setting matrix for understanding the implementation context for community sport. Br J Sports Med 2010;44:973-8.
  15. Donaldson A, Finch CF. Planning for implementation and translation: seek first to understand the end-users' perspectives. Br J Sports Med 2012;46:306-7.
  16. Moller J. Reconsidering community based interventions. Inj Prev 2004;10:2-3
  17. Labonte R. Econology: integrating health and sustainable development. Part One: theory and background. Health Promot Int 1991;6:49-65
  18. Hanson D, Hanson J, Vardon P, et al. The injury iceberg: an ecological approach to planning sustainable community safety interventions. Health Promot J Austr 2005;16:5-15.
  19. Glasgow RE, Vogt TM, Boles SM. Evaluating the public health impact of health promotion interventions: the RE-AIM framework. Am J Public Health 1999;89:1322-7.