Alle artikelen
Overzichtsartikel

Meervoudige rol van fysieke activiteit bij patiënten met inflammatoire darmziekten

15 december 2020 in Bewegen , Kwaliteit van leven , Lichamelijke conditie, Ziekte van Crohn

E Paulides, R.C.A. van Linschoten , V de Jonge , C.J. van der Woude
Inflammatoire darmziekten (IBD) is een verzamelnaam voor de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Deze ziekte wordt gekenmerkt door chronische ontsteking van het maag-darmkanaal welke gepaard gaat met rustige periodes en periodes van opvlammingen. Patiënten met IBD hebben een lagere kwaliteit van leven, niet alleen tijdens de actieve fase van de ziekte. Door IBD kunnen patiënten beperkingen ervaren met bewegen en de ziekte kan effect hebben op het bewegingsapparaat. Er zijn verschillende bewegingsinterventieprogramma’s die een positief effect kunnen hebben op de fysieke en mentale gezondheid. Door patiënten vroeg in het ziekteproces te informeren over de positieve rol van beweging en dit te stimuleren zou dit kunnen bijdragen aan een betere kwaliteit van leven.

Introductie
Inflammatoire darmziekten (IBD) is een verzamelnaam voor de ziekte van Crohn (ZvC) en colitis ulcerosa (CU), en wordt gekenmerkt door chronische ontsteking van het maag-darmkanaal. Karakteristiek voor CU is een oppervlakkige ontsteking beperkt tot de dikke darm. Daarentegen uit de ZvC zich transmuraal en kan elk deel van het gastro-intestinale stelsel aangedaan zijn.1,2 Naast de darmbetrokkenheid kunnen bij beide aandoeningen ook zogenaamde extra-intestinale manifestaties ontstaan, zoals huidontstekingen, gewrichtsklachten en vermoeidheid. De etiologie van IBD is nog niet volledig opgehelderd, maar de huidige theorieën gaan uit van complexe interacties tussen het immuunsysteem, het microbioom en omgevingsfactoren, die ervoor zorgen dat genetisch ontvankelijke individuen de ziekte ontwikkelen. Hoewel de incidentie van IBD in Nederland en andere Westerse landen stabiel lijkt wordt wereldwijd een stijging gezien, voornamelijk in nieuw geïndustrialiseerde landen.

Het ziektebeloop van IBD wordt gekarakteriseerd door periodes van remissie en terugkerende inflammatie. Symptomen van actieve ziekte zijn onder andere buikpijn, diarree, rectaal bloedverlies, gewichtsverlies en extreme vermoeidheid. Behandelng is gericht op onderdrukking van de ontsteking en het verlichten van symptomen met (immunosuppressieve) medicatie, en indien nodig chirurgie. Doordat de ziekte vaak voor het eerst tot uiting komt tijdens de adolescentie en jong volwassenheid, kan de ziekte een ontwrichtend effect hebben op het leven van de patiënt. Ook in fasen waarin de ziekte in remissie is, ervaren veel patiënten klachten van vermoeidheid en somberheid, naast de extra-intestinale manifestaties en een vaak voorkomend prikkelbaar darmsyndroom. De incidentie van stress- en angststoornissen is hoger in IBD patiënten vergeleken met de algemene populatie en dit neemt toe tijdens een actieve periode van de ziekte.

Deze problemen zijn weergegeven in meerdere studies die laten zien dat patiënten met IBD een lagere kwaliteit van leven hebben. Kwaliteit van leven is een gecombineerde maat voor mentale en fysieke gezondheid (Health-Related Quality of Life; HRQoL). Tijdens een actieve fase van de ziekte wordt de kwaliteit van leven van patiënten beïnvloed, maar ook bij patiënten bij wie de ziekte in remissie is blijkt er sprake van een verminderde kwaliteit van leven. Het afwisselende ziektebeloop dat gepaard gaat met fysieke symptomen kan daarnaast worden gecompliceerd door psychische klachten als angst en depressies, mede door onzekerheid.

Om kwaliteit van leven te verbeteren is men op zoek naar aanvullende behandelingen en ondersteuning voor patiënten met IBD.18 Beweging is gezondheidsbevorderend in de algemene populatie en lijkt effectief voor diverse chronische aandoeningen zoals metabole, cardiovasculaire en pulmonaire ziektes. Bij deze ziektes zijn zowel verbetering op klinische uitkomsten als op het gebied van kwaliteit van leven beschreven door middel van bewegingsinterventieprogramma’s. Het doel van dit artikel is om te beschrijven wat er bekend is in de literatuur over de rol van bewegen bij patiënten met IBD. Zowel de impact van activiteit op fysieke als mentale gezondheid wordt behandeld, ondersteund door een casus. Daarnaast worden praktische aanbevelingen voor in de kliniek geformuleerd.

Casus
IW, een vrouw van 36 jaar oud, is docente, personal trainer en heeft de ziekte van Crohn. In 2009 kreeg zij de diagnose ZvC. Na een kuur prednison gevolgd door een onderhoudsbehandeling met azathioprine was de ziekte gedurende enkele jaren goed onder controle. Vanwege het ontstaan van perianale fistels werd overgegaan naar de biological Infliximab (een chimerisch monoclonaal antilichaam tegen tumornecrosefactor-alpha). Helaas had dit niet de beoogde werking. Door toename van abcessen en perianale fistels moest zij meerdere malen geopereerd worden. Om de fistels tot rust te brengen onderging ze uiteindelijk in 2017 een darmresectie met stoma, maar vanwege aanhoudende abcessen en fistels volgde in 2018 ook een rectum-amputatie. Door deze complicaties en het langdurige ziektebeloop ging haar conditie sterk achteruit en zocht ze naar manieren om haar conditie en kwaliteit van leven te verbeteren. Na een trainingsprogramma in een revalidatiecentrum vanwege chronische pijn merkte ze dat ze fysiek sterker werd en minder lichamelijke pijn ervoer. Hierna trainde zij zelf fanatiek verder, omdat ze merkte dat ze zowel fysiek als mentaal er sterk op vooruit ging. Het gaf houvast; het gevoel controle te hebben en trots te zijn op haar lichaam. Door grenzen op te zoeken en pijn te ervaren in haar training leerde ze ook weer te vertrouwen in het herstelvermogen van haar lichaam en beter om te gaan met pijn tijdens onderzoeken in het ziekenhuis. Van sporten heeft ze haar werk gemaakt, omdat ze met krachttraining anderen wil helpen om zowel fysiek als mentaal sterker te worden.

Hieronder gaan wij in op de achterliggende wetenschappelijke onderbouwing voor het positieve effect van bewegen wat deze patiënte ervoer op haar kwaliteit van leven.

IBD en bewegen
Effect van ziekte op beweging
Patiënten met IBD kunnen beperkingen ervaren in het bewegen. Voor de hand liggende verklaringen lijken symptomen als buikpijn en diarree en de aanwezigheid van een stoma. De redenen die als beperking worden opgegeven door patiënten zijn vermoeidheid (35%-68%), gewrichtspijn (16%), schaamte (10%), en een gebrek aan toegang tot toiletten (35%). In een studie met IBD patiënten die tenminste voor zes maanden in remissie waren, werden lichaamsbeweging en moeheid gemeten voor en na de diagnose. Ongeveer één derde van de patiënten bewoog na de diagnose significant minder. Patiënten van wie de ziekte was opgevlamd sinds de diagnose en patiënten met een ernstige ziekte scoorden significant slechter op vermoeidheid.

Vermoeidheid in IBD is een symptoom met een complexe pathofysiologie. Verschillende factoren, van het microbioom en metabole veranderingen tot anemie, tekorten aan micronutriënten en systemische inflammatie kunnen daarbij zorgen voor vermoeidheid. Daarnaast spelen psychische comorbiditeit, zoals angst en depressie, en leefstijl een belangrijke rol. Dat vermoeidheid kan samenhangen met verminderde beweging toonde een studie waarbij IBD patiënten in remissie die vermoeid waren lager scoorden op uithoudingsvermogen, spierkracht en activiteit vergeleken met patiënten die niet vermoeid waren. In een andere studie werden beweging en slaap continu gemeten met een bi-axiale accelerometer, waaruit bleek dat patiënten met actieve ziekte een significant lager activiteitsniveau hadden.

Medicatie kan invloed hebben op de mate van vermoeidheid. In een studie met IBD-patiënten waarbij een biological werd gestart daalde het aantal vermoeide patiënten van 61% naar 28% na een jaar, waarbij klinische remissie was geassocieerd met een kleinere kans op vermoeidheid. Er is weinig bekend over farmacologische therapieën voor vermoeidheid bij IBD. Voor patiënten met kanker lijken psychostimulantia zoals methylfenidaat een positief effect te hebben op vermoeidheid, maar voor IBD-patiënten is dit niet onderzocht. Op dit moment wordt onderzoek gedaan naar het effect van probiotica op het microbioom en vermoeidheid. Echter kan vermoeiheid ook een bijwerking zijn van medicatie, zoals wordt aangegeven bij sommige biologicals of thiopurines.

Effect van ziekte op het bewegingsapparaat
Patiënten met IBD hebben een hoger risico op osteopenie en osteoporose vergeleken met de algemene populatie. Botresorptie en verminderde botaanmaak door systemische inflammatie, malabsorptie van vitamine D en glucocorticoïd gebruik dragen bij aan een lagere botdichtheid (Bone Mineral Density; BMD). Twee recente meta-analyses rapporteerden een significant verhoogd risico op fracturen van de rug, maar verschilden in hun conclusies over het fractuurrisico van heupen, ribben en polsen. 
Ook de gewrichten kunnen aangetast worden door IBD. Artritis en artralgie zijn veel voorkomende extra-intestinale manifestaties, met gerapporteerde prevalenties tussen de 17% en 39%. Zoals hierboven beschreven is gewrichtspijn een belangrijke beperkende factor in beweging van IBD patiënten. Er zijn tevens aanwijzingen voor spierzwakte door IBD ten opzichte van gezonde vrijwilligers, ongeacht ziekteactiviteit. In een case-control studie was er in vrouwen met CU sprake van significant verminderde kracht en mobiliteit vergeleken met controlepatiënten (-6% tot -32%). De diagnose CU was onder andere onafhankelijk geassocieerd met verminderde quadricepskracht.

Correlatie tussen beweging en kwaliteit van leven
Bewegen is in de gezonde populatie geassocieerd met een betere kwaliteit van leven, maar voor IBD patiënten is dit verband minder uitvoerig onderzocht. In een enquête onder 918 patiënten gaf ongeveer driekwart aan dat bewegen een positief effect had op kwaliteit van leven, onder andere door een verbetering van hun algehele welbevinden, toename van zelfvertrouwen en een hoger energieniveau. Wel ondervond ruim 20% ook nadelen, zoals toename van vermoeidheid, frequentere toiletgang en buikpijn.21 In een cross-sectionele studie onder IBD-patiënten werd beweging gemeten met de Physical Activity Questionnaire short version. Nadat onderscheid gemaakt was tussen wandelen en intensievere beweging bleken beiden onafhankelijk van ziekte activiteit significant en positief geassocieerd met fysieke HRQoL, maar niet met mentale HRQoL.

Bewegingsinterventiestudies (fysieke en mentale gezondheid)
Bij patiënten met kanker wordt er een significant positief effect gezien van bewegingsinterventies op moeheid, met name bij trainingen onder supervisie. Bij IBD patiënten zijn ook verschillende bewegingsinterventies onderzocht, waarbij het effect is uitgedrukt in diverse mentale en fysieke uitkomstmaten. Hieronder worden de bewegingsinterventies en het effect op de gezondheid per type interventie besproken.

Cardiovasculaire training
Twee kleine studies lieten zien dat wandelen een positief effect kan hebben op mentale en fysieke gezondheid bij patiënten met de ZvC. Wekelijks wandelen gedurende drie maanden leidde tot een significante daling in stress en een verbetering van de HRQoL, gemeten met respectievelijk de IBD Stress Index en de Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) (respectievelijk -33% en +17%). Ook cardiorespiratoire fitness gemeten middels de VO2max was significant beter na 3 maanden (+1.8 ml/kg/min).
In een pilot gerandomiseerde, gecontroleerde trial (RCT) met ZvC patiënten werden de effecten van high-intensity interval training (HITT) en moderate-intensity continous training (MICT) onderling en met standaard zorg vergeleken. Toename in VO2max ten opzichte van de controlegroep was groter na HITT dan na MICT (+2.4 versus +0.7 mL/kg/min), maar het plezier van de training verschilde onderling niet. Beide bewegingsinterventies werden goed verdragen door de patiënten. Een pilot RCT van 10 weken waarbij het effect van een hardloopprogramma versus standaard zorg op HRQoL werd bekeken, rapporteerde een significante verbetering van de IBDQ score in zowel de interventiegroep (+18%) als controlegroep (+9%). Het verschil in verbetering tussen beide groepen was echter niet significant.

Een combinatie van conditie en krachttraining resulteerde in een studie in een significante afname van moeheid (-47%), en een verbetering van de HRQoL (+13%) en de cardiopulmonary exercise test (CPET) (+13%) in IBD-patiënten met ernstige vermoeidheid. In een RCT gericht op het verbeteren van lichaamssamenstelling werd na acht weken conditie- en krachttraining een significante afname van vetmassa (mediaan -1,59 kg) en een mediane toename van spiermassa van 1.59 kg gezien. De geschatte VO2max verbeterde significant (mediaan 2.6 ml/kg/min). In een pilot RCT werden conditietraining en krachttraining vergeleken met een controlegroep. Individuele, niet-gesuperviseerde training van twaalf weken leidde tot een significante toename van de maximale en gemiddelde kracht van de quadriceps in beide interventiegroepen, maar niet in de controlegroep. De IBDQ score verbeterde in elke groep, maar niet significant.

Krachttraining
Het effect van enkel krachttraining op spierkracht en botdichtheid, ook wel progressieve weerstandstraining genoemd, is enkele keren onderzocht. In een acht weken durende studie voor IBD patiënten met spierzwakte van de quadriceps resulteerde training onder supervisie in significante verbetering van de spierkracht (+73%) en IBD-specifieke HRQoL (+15%). In een andere RCT volgden patiënten met de ZvC een jaar lang thuis een trainingsprogramma van lage intensiteit, waarbij een positieve trend werd gezien in toename van BMD in de trainingsgroep. De toename in BMD was positief gecorreleerd met de hoeveelheid trainingen, maar alleen de toename in BMD van de trochanter major was significant in patiënten die compliant waren (+5%). Dit is één van de weinige studies met een langere termijn follow-up. Therapietrouw leek af te nemen gedurende de studie (3 maanden: 62%, 12 maanden: 52%) en er werd geen verschil gemeten in de dagelijkse beweging tussen de interventie- en controlegroepen na één jaar.

Yoga
Het effect van yoga op de mentale en fysieke gezondheid van IBD-patiënten werd alleen bij patiënten in remissie onderzocht. In een acht weken durende RCT werden afname van angst scores (-16%) en reductie van gewrichtspijn (-28%) gezien bij patiënten met CU, maar niet bij patiënten met de ZvC. In een twaalf weken durende RCT werden patiënten gerandomiseerd waarbij yoga vergeleken werd met educatie en zelfzorgtips. De gemiddelde IBDQ score voor kwaliteit van leven verbeterde na interventie en verschilde significant met de controlegroep op week 12 (+10%) en hield aan tijdens follow–up na 24 weken (+11%).

Veiligheid
De hierboven beschreven interventies, van lage tot hoge intensiteit, lijken veilig te zijn voor patiënten met de ZvC en CU. Geen van de studies rapporteerde een nadelige associatie tussen de bewegingsinterventie en de ziekteactiviteit, gemeten door middel van verschillende gevalideerde patiënt-gerapporteerde ziektescores. Wel werden er door een aantal studies milde bijwerkingen van de interventie gerapporteerd, zoals hoofdpijn of misselijkheid door te eten vlak voor het sporten. Andere klachten waren voorbijgaande spierpijn52 en één patiënt had last van milde buikpijn na het hardlopen. Sporten voor IBD patiënten lijkt dus veilig en lijkt geen nadelig effect te hebben op de ziektegerelateerde klachten.

Effect van bewegen op ziekteactiviteit
Er bestaan verschillende directe en indirecte paden voor communicatie tussen de darmen en de hersenen, ook wel de gut–brain axis genoemd. Fysieke activiteit zou hierdoor zowel effect kunnen hebben op de hersenen als op de darmen, al dan niet indirect via stress. Tevens zou beweging een anti-inflammatoir effect kunnen hebben.Hi eronder volgt een korte samenvatting van dit mechanisme, voor een uitgebreider overzicht, zie Gleeson et al. 
Het anti-inflammatoire effect loopt volgens verschillende paden. Ten eerste zorgt visceraal vetweefsel voor een chronische inflammatoire toestand en kan beweging voor vetreductie zorgen. Daarnaast worden er tijdens spiercontractie anti-inflammatoire myokines afgegeven. Een voorbeeld hiervan is interleukine-6, wat onder andere de productie van pro-inflammatoire cytokinen remt.
Het sympathische zenuwstelsel wordt tijdens beweging geactiveerd en zorgt binnen minuten voor de uitscheiding van (nor)adrenaline en cortisol. Ook dit zorgt weer voor een afname van de pro-inflammatoire staat. Beweging lijkt daarnaast geassocieerd te zijn met een verandering in het fenotype van macrofagen in vetweefsel. In het bijzonder gaat het dan om een verandering in de uitscheiding van pro-inflammatoire (M1-type macrofagen) naar de uitscheiding van anti-inflammatoire (M2-type macrofagen) stoffen. In het geval van hoge intensiteit training werd er bij muizen ook een anti-inflammatoir effect gezien door een toename in het aantal Treg cellen. Deze anti-inflammatoire effecten lijken ook voor gedeeltelijke immuunsuppressie te kunnen zorgen, wat mogelijk een verklaring kan zijn voor de verhoogde vatbaarheid van topsporters voor bovenste luchtweginfecties.

Discussie
Patiënten met IBD worden beperkt in beweging en de ziekte heeft ook een negatief effect op het bewegingsapparaat. Het is niet ondenkbaar dat een verminderde spiermassa weer kan leiden tot vermoeidheid en inactiviteit. Hierboven beschreven studies laten zien dat beweging een positief effect kan hebben op zowel de mentale als fysieke gezondheid in patiënten met inflammatoire darmziekten zoals colitis ulcerosa en ziekte van Crohn. Het toegenomen zelfvertrouwen, zoals werd benoemd door de patiënte uit de casus, maar ook een gevoel van welbevinden en verbetering van de conditie spelen hierbij een rol.
Bewegen heeft bewezen gunstige effecten voor zowel gezonde mensen als patiënten. Ook voor IBD-patiënten lijken er vele gunstige effecten te zijn, zoals hierboven beschreven. Echter de data omtrent langetermijneffecten ontbreken en vele studies betreffen specifieke trainingsprogramma’s die in de dagelijkse praktijk soms lastig zijn voor patiënten vanwege bijvoorbeeld financiën. Bewegen lijkt veilig, eventueel met aanpassingen voor patiëntspecifieke behoeften zoals ook enkele studies toonden door gebruik te maken van lage intensiteit interventies of programma’s speciaal voor patiënten met een stoma.

Om verder te onderzoeken wat de gezondheidseffecten zijn voor IBD-patiënten met eenvoudige, lage intensiteit trainingsprogramma’s op korte en lange termijn heeft het regionale samenwerkingsverband ‘IBD Beter Keten’ in de regio Zuidwest Nederland de wandelgroep IBDFit opgezet. Patiënten met IBD zullen hierin samen met het MDL-behandelteam en een sportcoach wekelijks een uur gaan wandelen gedurende 20 weken. Dit wordt gedaan op een atletiekbaan met een wc dichtbij, om op deze manier de drempel tot beweging te verkleinen. De sportcoach wordt erbij betrokken om ook individuele adviezen aan patiënten te kunnen geven, ook met het oog op het behoud van de beweging op de lange termijn. Hierbij wordt het effect gemeten van beweging en lotgenotencontact op vermoeidheid en kwaliteit van leven. Het initiatief wordt financieel ondersteund door de gemeentes vanuit het deelakkoord ‘inclusief sporten en bewegen’ en biedt een laagdrempelige manier voor IBD patiënten om te bewegen.

In zowel de Nederlandse als Europese richtlijn voor diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen wordt geen advies gegeven over sport en bewegen. Een kleine retrospectieve studie liet zien dat bij één derde van de patiënten over beweging werd gesproken in de status en dat dit significant vaker bij mannelijke patiënten gebeurde. Het bespreken van de rol van bewegen bij IBD, direct na de diagnose, zou patiënten kunnen helpen zich lichamelijk sterker te voelen en hun weerbaarheid te vergroten gedurende het verdere beloop van de ziekte.
Wel blijkt dat er behoefte is aan gerandomiseerde interventiestudies met meer patiënten die zich richten op het objectief meten van de lichamelijke conditie en moeheid. Een toegankelijke interventie zou de voorkeur hebben. Interventies zoals wandelen hebben namelijk in kleinere studies al effecten laten zien. Daarnaast zorgt dit ervoor dat patiënten laagdrempelig kunnen deelnemen, wat participatie ten goede kan komen. De aandacht voor vermoeidheid en activiteit in immuungemedieerde ziekten neemt wel toe. Een voorbeeld hiervan is de Europese studie IDEA-FAST waarin vermoeidheid, slaap en dagelijkse activiteiten worden gemeten met behulp van verschillende wearables.

In de dagelijkse praktijk is het van belang om in de eerste plaats het bewegingsniveau van de patiënt uit te vragen. Vervolgens kan er uitgelegd worden dat lichamelijke activiteit een positief effect kan hebben op de omgang met ziekte, vermoeidheid en zowel het lichamelijke als psychische welbevinden. Hierbij moet benadrukt worden dat er in principe geen sprake hoeft te zijn van een hoge intensiteitstraining. Daarnaast kan benoemd worden dat beweging veilig is. Om dit te bespreken bestaan reeds praktische handvatten (helaas alleen nog in het Engels), zoals het pamflet van de American College of Sports Medicine.

Conclusie
IBD kan een negatief effect hebben op zowel lichamelijke activiteit als de lichaamssamenstelling van patiënten, wat lijkt te verergeren in de actieve fase van de ziekte. Kleine studies laten positieve effecten zien van beweging op objectieve en subjectieve maten van fysieke en mentale gezondheid. Interventies worden goed verdragen door patiënten en lijken veilig. Lichaamsbeweging kan in de dagelijkse praktijk een belangrijke bijdrage leveren aan de weerbaarheid van patiënten en omgang met de chronische ziekte. Meer gerandomiseerd onderzoek in grotere groepen is nodig naar de effecten en het werkingsmechanisme van beweging op zowel ziekteactiviteit als het welbevinden van IBD patiënten.